災害時情報送信ページ
施設名/担当者名 *
被災状況１
施設部分破損
施設半壊
施設全壊
停電
断水
ガスの使用不可
被災状況２
透析液供給装置使用不可
末端装置使用不可
個人用装置使用不可
水処理装置使用不可
その他の装置被災
被災なし
主な不足物品
物品名/人分
透析要請
年.月.日/人
例:2006.6.8/5
患者移送手段
移送不要
一般車
救急車
警察車両
自衛隊車両
病院車
船舶
航空機
移送手段なし
透析室貸し出し
可能床数
透析受け入れ可能人数
年.月.日/人
例:2006.6.8/10
ボランティア派遣可能人数
例:医師3人/臨床工学技士2人
その他の不足物品や
連絡事項等