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第2回中四国臨床工学技士会学術大会 事前参加申込み書


参加申込み方法

1)FAXの場合

参加者の中から代表者の方をきめていただき、その方の施設名・連絡先等の記入をお願いします

また、必要事項は必ず記入して用紙を大会事務局までFAX送信して下さい。

2)E-mailの場合

下記必要事項を記入していただき、大会事務局までmail送信して下さい。

*事前登録された方の参加費は2.000円、懇親会費は5.000円となります。

*当日参加される方の参加費は2.500円、懇親会費は5.500円となります。

*ご不明な点がございましたら、大会事務局までご連絡下さい。

事前参加申込み書の期限:11月15日まで


申込みはE-mailもしくはFAXにてよろしくお願いします。

※事前登録と当日参加では参加費・懇親会費が違います


FAXでの事前申込はこちらから

下記のフォームにお問い合せ内容をご記入ください。
※印の項目は、必ずご記入ください。入力しないと正常に送信できません。

ご施設名 *
E-Mail *
住所(都道府県)
電話番号
参加者名:A *
フリガナ:A
職種:A
会員|非会員
:A *
日臨工会員     非会員
懇親会:A * 参加     不参加
参加日:A * 24日     25日     両日
参加者名:B
フリガナ
職種
会員|非会員 日臨工会員     非会員
懇親会 参加     不参加
参加日 24日     25日     両日
参加者名:C
フリガナ
職種
会員|非会員 日臨工会員     非会員
懇親会 参加     不参加
参加日 24日     25日     両日
参加者名:D
フリガナ
職種
会員|非会員 日臨工会員     非会員
懇親会 参加     不参加
参加日 24日     25日     両日
参加者名:E
フリガナ
職種
会員|非会員 日臨工会員     非会員
懇親会 参加     不参加
参加日 24日     25日     両日
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